Управлявани грижи , наричани още управлявани здравни грижи , вид здравно осигуряване и система за предоставяне на здравни услуги, която има за цел да минимизира разходите. Управляваните грижи са специфични за здравеопазването в САЩ.
История на управляваните грижи
Произходът на управляваните грижи в Съединените щати може да се проследи до края на 19 век, когато малък брой лекари в няколко американски града започнаха да предоставят предплатена медицинска помощ на членове на братски ордени, съюзи и други асоциации на работници. Всеки член на участваща асоциация плати малка годишна такса на лекаря и по този начин получи неограничен достъп до здравните услуги, които лекарят предоставяше. В началото на 20-ти век железопътните, минните и дърводобивните компании организират свои собствени медицински услуги или сключват договор с медицински групи, за да осигурят грижи за своите работници. По време на Голямата депресия през 30-те години предплатените договори между работодатели и асоциации на служителите бяха относително чести. Започвайки през 70-те години,федералното правителство и много големи частни компании започнаха да насърчават своите работници да се присъединят към предплатени форми на здравни групи. Въпреки това насърчение обаче предплатената групова практика нараства бавно. В средата на 80-те години работодателите все по-често се насочват към управляваните грижи, за да ограничат спираловидните разходи за предоставяне на ползи за здравето на работниците. През 90-те години записаните ръководни грижи се повишиха. Днес по-голямата част от частноосигурените американци и значителна част от тези в спонсорираните от правителството програми Medicare и Medicaid са обхванати от някаква форма на управлявани грижи.регистрираните регистрирани грижи скочиха. Днес по-голямата част от частноосигурените американци и значителна част от тези в спонсорираните от правителството програми Medicare и Medicaid са обхванати от някаква форма на управлявани грижи.регистрираните регистрирани грижи скочиха. Днес по-голямата част от частноосигурените американци и значителна част от тези в спонсорираните от правителството програми Medicare и Medicaid са обхванати от някаква форма на управлявани грижи.
Определяне на управлявана грижа
Въпреки големия брой лица, записани в програми за управлявани грижи в Съединените щати, е трудно да се определи точно управлявана грижа. Дефиницията на термина се е променила значително с течение на времето, тъй като концепцията за управляваните грижи се е развила. В началото на 21-ви век управляваните грижи бяха широко определени като всяка организирана система на здравеопазване, която се опитваше да намали или премахне услугите, които представителите на системата считаха за неефективни или ненужни; това осигури начин за намаляване на разходите, като същевременно се поддържа висококачествено здравеопазване.
Управлявани организации за грижи
Повечето управлявани грижи се извършват в един от двата основни типа здравни организации: организации за поддържане на здравето (HMO) или организации с предпочитан доставчик (PPO). Управляваните организации за грижи използват различни методи за финансиране и организиране на предоставянето на здравни грижи за контрол на разходите. По-конкретно, управляваните грижи разчитат основно на три стратегии за успех: селективно договаряне, иновативни икономически стимули и преглед на използването.
За да разработят селективни договори, управляваните организации за грижи използват данни за здравни претенции, за да сравняват цените, които различните болници и лекари таксуват за едно и също лечение, за да идентифицират доставчиците с най-ниски цени. На силно конкурентни пазари на здравни грижи с много доставчици, големи организации с управлявани грижи със стотици хиляди записали се могат избирателно да сключват договор с отделни болници и лекари и да получават значителни отстъпки за предоставяне на здравни грижи на своите членове. Доставчиците са готови да дадат дълбоки отстъпки на тези организации, за да избегнат загубата на голям брой пациенти. Доставчиците също могат да запазят или да изградят по-голям пазарен дял, като предоставят тези отстъпки. От края на 90-те години конкуренцията на много градски пазари беше намалена, което се отрази на цените и качеството на здравните грижи,в резултат на сливания и придобивания на болници и интегрирането на системи за предоставяне на здравни грижи.
Управляваните организации за грижи често предоставят иновативни икономически стимули на пациентите и лекарите, за да ги насърчат да изберат по-евтини форми на здравни грижи. Например, организациите могат да изискват от пациентите да получат предварително разрешение, преди да използват болничните спешни кабинети, за да получат грижи за специфични условия. Те също така могат да обезкуражат пациентите да използват здравни институции с по-висока цена, като скъпи учебни болници за рутинни грижи. Разходите също се регулират чрез контролиране на заплатите на лекарите, които могат да бъдат първоначално фиксирани и по-късно коригирани нагоре или надолу ежегодно въз основа на резултатите, като се възнаграждават тези лекари, които съдържат разходи, и се наказват тези, които не го правят.
За да проведат прегледи за използване, много управлявани организации за грижи са създали усъвършенствани вътрешни компютърни информационни системи, които следят цените на доставчиците и качеството на здравните грижи, получени от техните записали се. Много от тях също са разработили разнообразни програми за преглед на употребата, които включват елементи като скрининг преди приемане (за да се определи необходимостта от лечение или процедура и дали е подходящо за болница или друга обстановка), хирургически втори мнения и текущи прегледи на високо случаи на разходи (като пациенти с ХИВ / СПИН и тези, които получават сложни грижи за рак).
Предимства и недостатъци
Управляваните грижи са склонни да намаляват или премахват стимулите на хората да прекаляват с услугите. Обикновено намалява разходите на пациента за джобни и други финансови бариери пред здравеопазването. Управляваните грижи също имат потенциала да постигнат по-добра координация на услугите за пациенти. Като се има предвид, че повечето управлявани организации за грижи използват лекаря за първична помощ, за да насочват и структурират цялостното лечение на пациента, на теория предоставяните услуги трябва да бъдат по-логични, персонализирани и бързи, отколкото биха били при други системи. Управляваните грижи, чрез използването на вътрешни компютърни информационни системи, също имат потенциала да наблюдават качеството на грижите и да оценяват по-ефективно резултатите както на отделните пациенти, така и на техните лекари. И накрая,някои управлявани организации за грижи предоставят транспортни услуги за пациентите между домовете им и съоръженията, в които те се грижат. Тези услуги може да са жизненоважни за пациенти с големи увреждания, особено тези, които живеят в райони без обществен транспорт.
Управляваните грижи обаче създават и редица страхотни проблеми. Например управляваните организации за грижи могат да разработват и насочват своите маркетингови програми, за да привличат само общо здравословно население. Те могат открито и скрито да обезкуражат приемането на лица, които е вероятно да бъдат потребители на скъпи здравни услуги. Тъй като пациентите с увреждания и хронични заболявания могат да бъдат чести потребители на специалисти и други скъпи медицински услуги, управляваните организации за грижи могат да ги възприемат като нежелани пациенти. В допълнение, управляваните организации за грижи обикновено използват лекари от първичната помощ като „пазачи“, за да контролират достъпа до грижи. Тези лекари може да нямат необходимия опит или опит, за да отговорят на уникалните нужди на хората с различни физически и психически увреждания.
С акцента си върху първичната грижа и ограничаването на разходите, управляваните организации за грижи може да не предоставят на хората с увреждания, хронични заболявания или психологически травми адекватен достъп до необходимите специалисти, които са квалифицирани да диагностицират и лекуват техните състояния. Например, управляваните организации за грижи могат да спрат насочванията към психиатри, които са склонни да осигуряват по-цялостно лечение от други специалисти по психично здраве. В допълнение, сложността на процедурите за сезиране на управляваните грижи и процесите на подаване на жалби и жалби и материалите, които описват тези аспекти на управляваните грижи, могат да създадат огромни бариери за хората с когнитивни или обучителни увреждания. Тъй като организациите за управлявани грижи се занимават предимно с нуждите на здрави хора,те могат да използват определения за „медицинска необходимост“, които действат срещу някои лица. Например, те могат да прилагат критерии, които изискват „значително подобрение“ или „възстановяване на функцията“ като условия за разрешаване на лечение, лекарства или медицинско оборудване. Това може да дискриминира лица с определени видове физически или умствени увреждания, които не могат да отговарят на тези стандарти.
Управляваните организации за грижи също могат да имат тесни краткосрочни бизнес перспективи, които в крайна сметка водят до решения, които увреждат пациентите. Тъй като много от тези организации работят с цел печалба и затова трябва да генерират подходяща възвръщаемост на собствения капитал на своите собственици или акционери, администраторите могат да бъдат под голям натиск да намалят краткосрочните разходи. За целта те могат да откажат на пациентите достъп до текущи спомагателни услуги, като речева, физическа и трудова терапия, или могат да отнемат скъпо медицинско оборудване на лица, които се нуждаят от тях. Тези пациенти могат да страдат в дългосрочен план поради тези недалновидни решения.
